【高額療養費】１か月の医療費が高額の時にお金が戻ってくる

　今月、高額療養費制度のお世話になりそうなので、この制度について色々調べてみました。

もくじ

 

1か月にかかった医療費が高額の時は「高額療養費」でお金が戻ってくる

　高額療養費制度とは、1か月にかかった医療費の自己負担額が基準額を超えた場合、その超えた額が戻ってくる制度のことです。通常70歳未満の医療費自己負担率は30％ですが、高額療養費制度を使うと基準額以上は、自己負担率0％もしくは１％になります。基準額は収入によって決まり、以下の表の通りになります。

自己限度額（1か月の上限額）の基準

　例えば、30代、年収500万円のサラリーマンが、1か月の医療費として30万円支払ったとき、いくら戻ってくるのか計算します。

医療費 = 30万円 ÷ 30% = 100万円

（自己負担割合は30%のため、元の医療費は100万円）

限度額 = 80,100+(1,000,000 - 267,000)×1% =  87,430円

払い戻し金額 = 300,000 - 87,430 = 212,570円

よって、約21万円が高額療養費として払い戻されます。

払い戻し金額については、以下のようなシミュレーションサイトを使うと簡単に計算してくれますので、ぜひご活用ください。

hoken.kakaku.com

 

高額療養費の申請の方法は？限度額認定制度で立て替え不要に

　高額療養費の申請は、事後申請と事前申請（限度額認定制度）の２つがあります。

  • 事後申請：医療機関で一度自己負担率30％で立て替え、後から払い戻しを受ける
  • 事前申請（限度額認定制度）：事前に申請を行うことで、立て替え不要になる

　つまり、事後申請の場合一時的に高額な医療費を医療機関に支払う必要がありますが、事前申請を行う事で一時的な出費が不要になります。事前に高額出費が必要な場合は、限度額認定制度を上手に利用するのが良いでしょう。

 

高額療養費を事後申請する方法

　事後申請の方法は加入している保険者によって異なります。本人の申請が不要な場合もあれば、手続きが必要な場合もあります。保険証に記載されている保険者のHPで確認、もしくは、保険者や自分の会社の担当者に問い合わせて確認してみてください。

 

高額療養費の事前申請（限度額認定制度）を使う方法

　まず、自分が加入している保険者に「限度額適用認定証」の交付を申請し、交付してもらいます。それを医療機関等の窓口で掲示すると、医療費の一時的な立て替えが不要となり、限度額までの支払いとなります。また、限度額適用認定証は、限度額を超えるか分からない場合も申請が可能です。

 

【21,000円の壁】複数の医療機関で治療を受けた場合に合算できるもの

同一月に複数の医療機関で21,000円以上の支払いがあった場合合算ができる

　同一月に複数の医療機関で高額な医療費を支払った場合は、それらを合算可能な場合があります。それは以下の３つの条件を全て満たす自己負担額が21,000円以上になった場合です。

  • 同じ医療機関
  • 同じ患者
  • 同じ診療科の通院　もしくは　同じ入院

　例えば、ある月に自分が病院にかかり、A病院に入院し100,000円×１回①、B病院の内科で15,000円×２回②、B病院の外科で15,000円×１回③、C病院の整形外科で15,000円④を支払った場合を考えます。この場合、①は21,000円を超えるため合算可能、②は同じ診療科の通院２回合わせて21,000円を超えるため合算可能、③と④は21,000円を超えないため合算不可能となります。よって、高額療養費の対象となるのは、①＋②＝100,000円＋15,000円×2＝130,000円となります。

さらに世帯合算で扶養家族分の自己負担を合算できる

　上記のルールで計算して21,000円を超える支払いが、本人と家族に発生した場合、それらを合算することが出来ます。先ほどの例で仮に扶養家族が同一月にC病院の整形外科にかかり、25,000円×１回の支払いがあったとします。その場合、高額療養費の対象となるのは、①＋②＝100,000円＋15,000円×2＋25,000円＝155,000円となります。ルールに当てはめて21,000円以上の支払いがある月は、高額療養費制度が使えるか調べてみましょう。

 

高額療養費として認められるもの、認められないもの

　高額療養費として認められるものは、保険が適用されるもの（自己負担が３割になるのも）限られます。保険適用外のもの、具体的には以下のようなものは含まれません。

  • 美容整形
  • 自費診療
  • 先進医療
  • 入院時の差額ベッド代
  • 病院までの交通費

　限度額の計算はこれらの費用を除いた部分で計算されますのでご注意ください。

 

【多数回該当】１年に高額療養費制度４回以上使う場合は、自己負担がさらに軽くなる

　直近12か月以内に3回以上高額療養費制度を使った場合は4回目以降多数回該当となり、自己負担上限額がさらに安くなります。詳細は以下の通りです。

多数該当時の自己負担上限額（70歳未満）

まとめ

　一般的なサラリーマンであれば、１か月の医療費が６万円か８万円を超えたときは、高額療養費制度でお金が返ってくる可能性があります。家族の医療費も含め病院にお世話になった月は、この制度を賢く使いたいですね。